ชมรมแพทย์เวชศาสตร์ฉุกเฉิน: ชวนคุยเรื่องปัญหาแผนอุบัติเหตุหมู่

น.พ.รุ่งโรจน์ แสงกิตติโกมล
แพทย์เวชศาสตร์ฉุกเฉิน
โรงพยาบาลประจวบคีรีขันธ์

ช่วงนี้เป็นช่วงของการถ่ายบุคลกรเลือดใหม่เข้าสู่โรงพยาบาล เรื่องหนึ่งที่ต้องจัดเตรียมปฐมนิเทศแก่เจ้าหน้าที่ทุกโรงพยาบาลที่เลี่ยงไม่ได้เลย คือ “แผนอุบัติเหตุหมู่” ซึ่งเห็นได้ว่า เรื่องนี้ถูกบรรจุลงในหนึ่งแผนภารกิจหลักของชาวอุบัติเหตุและฉุกเฉิน ในการจัดอบรมแผนซ้อม ปรับปรุงแผนในแต่ละปี แต่ถ้าจะว่ากันตามจริงแล้ว แผนอุบัติเหตุหมู่เป็นเรื่องของคนทุกคนในโรงพยาบาล ไม่ว่าจะฝ่ายไหน เมื่อเกิดเหตุแล้วเป็นเรื่องของทีมที่จะต้องเข้าช่วยเหลือกัน ตามความสามารถและบทบาทหน้าที่ที่ได้รับมอบหมาย
เมื่อพูดถึง อุบัติเหตุหมู่ คงรวมความไปถึงสถานการณ์ที่มีผู้บาดเจ็บมาในคราวเดียวกันหรือติดต่อกันเป็นจำนวนมาก เกินกำลังความสามารถของเจ้าหน้าที่เวรปกติจะให้การรักษาพยาบาลได้ทันท่วงที ซึ่งก่อให้เกิดความสูญเสียไม่ว่าจะพิการหรือเสียชีวิตชนิดที่ป้องกันได้ รวมทั้งสร้างความสับสน วุ่นวาย เหนื่อยล้าแก่เจ้าหน้าที่ จึงจำเป็นที่โรงพยาบาลต้องสร้างแผนขึ้นมารองรับ เพื่อหลีกเลี่ยงสถานการณ์ดังกล่าวหรือควบคุมให้จบลงเร็วที่สุด
ในการเขียนแผนอุบัติเหตุหมู่ สิ่งแรกที่ต้องคิดถึงคือ กำลังบุคลากร อุปกรณ์ที่มี ซึ่งสะท้อนออกมาได้จากดูว่าเป็นโรงพยาบาลระดับใด สามารถรองรับจำนวนผู้บาดเจ็บได้เท่าใด โดยศักยภาพ จำนวนบุคลากรที่ต่างกันในโรงพยาบาลแต่ละระดับ จึงเป็นไปไม่ได้ที่แผนอุบัติเหตุหมู่ในแต่ละโรงพยาบาลจะเหมือนกัน โดยทั่วไปมักเขียนแผนไว้ที่ 3 แผน คือแผนแรกใช้บุคลากรในหน่วยงานอุบัติเหตุและฉุกเฉิน, แผนสองใช้บุคลากรจากหน่วยงานอื่นที่ขึ้นปฏิบัติงานในเวลานั้น และแผนสุดท้ายระดมทีมบุคลากรจากทั้งโรงพยาบาล ยกตัวอย่างเช่น การมีผู้บาดเจ็บจำนวน 20 คน โดยมีรายหนัก 3 – 4 ราย ถือเป็นแผนใหญ่ของโรงพยาบาลชุมชน 10 – 30 เตียง, เป็นแผนขนาดกลางของโรงพยาบาลทั่วไประดับจังหวัดหรือโรงพยาบาลศูนย์ แต่เป็นแค่แผนแรกของโรงเรียนแพทย์ เป็นต้น
ด้วยแผนอุบัติเหตุหมู่เป็นเรื่องของความร่วมมือจากหลายวิชาชีพ หลายฝ่ายในโรงพยาบาล จึงเป็นธรรมดาอยู่เองที่จะพบปัญหา ยิ่งเมื่อมีการซ้อมแผนหรือใช้แผนตอนเกิดเหตุจริง ก็ยิ่งพบปัญหาและสามารถนำมาเป็นแนวทางในการพัฒนาแผนให้ดียิ่งขึ้น ดังจะได้ลองยกตัวอย่างดังนี้

1.ณ จุดเกิดเหตุ (scene) หลังจากได้รับแจ้งเหตุทีม EMS ที่ถูกส่งลงไปยังที่เกิดเหตุจะทำหน้าที่ในการสำรวจ ประเมินสถานการณ์ ก่อนจะรายงานกลับมายังศูนย์สั่งการ เพื่อเตรียมทีมและการช่วยเหลือที่เหมาะสม
การส่งทีม EMS ลงไปควรส่งอย่างน้อย 2 ทีม เพื่อหวังให้ทีมแรกลงไปทำหน้าที่ incidence commander ประเมินสถานการณ์ จำนวนผู้บาดเจ็บ ติดต่อศูนย์สั่งการเพื่อพิจารณาขอความช่วยเหลือจากหน่วยอื่น คัดแยกผู้บาดเจ็บ จัดตั้ง zone เพื่อการดูแลรักษาเบื้องต้น(กรณีที่จำเป็น) จัดพื้นที่คัดแยกผู้บาดเจ็บตามประเภท เพื่อให้ทีมต่อมาที่เข้ามาช่วยเหลือ สามารถทำงาน เคลื่อนย้ายผู้บาดเจ็บไปยังโรงพยาบาลที่เหมาะสมได้ตามลำดับ โดยทั่วไปทีมที่ 2 มักมีแพทย์ไปให้การช่วยเหลือผู้บาดเจ็บในที่เกิดเหตุด้วย
การประสานงานกับหน่วยกู้ภัย ที่อาจขาดความเข้าใจเรื่องการช่วยเหลือทางการแพทย์แก่ผู้บาดเจ็บ ซึ่งทำให้การนำส่งนั้นไม่ถูกต้อง ปลอดภัยหรือนำส่งรวดเร็วเกินไป
ขาดจุดปฐมพยาบาลผู้ป่วยฉุกเฉินเพื่อช่วยฟื้นคืนชีพหรือพักฟื้นก่อนส่งโรงพยาบาล
ความไม่ปลอดภัยของเจ้าหน้าที่ในการปฏิบัติงาน เช่น ในสถานที่เกิดเหตุมืด, อยู่ริมถนนที่มีรถวิ่งผ่านด้วยความเร็วสูง, รถที่มีน้ำมันรั่วไหล หรือประกายไฟ พร้อมที่จะระเบิดได้ทุกเมื่อ
2.การประกาศแผน โดยทั่วไปมักให้ประชาสัมพันธ์หรือโอปะเรเตอร์ เป็นผู้ประกาศแจ้งแผนผ่านเสียงตามสายในโรงพยาบาล โดยขอความเห็นชอบจากผู้บริหารในโรงพยาบาล (ผู้อำนวยการโรงพยาบาล) ในการประเมินสถานการณ์แล้วประกาศแผนตั้งแต่ระดับ 2, 3 แต่หากเป็นแผนระดับแรก มักใช้การโทรตามคนในหน่วยงานอุบัติเหตุและฉุกเฉินหรือหน่วยงานข้างเคียงเพิ่มเติมเล็กน้อย
1.เสียงตามสายเบาจนไม่ได้ยินกันทั่วทุกคน โดยเฉพาะเจ้าหน้าที่ที่บ้านพักอยู่นอกโรงพยาบาล
2.มีคนที่ต้องให้โทรแจ้ง ติดต่อจำนวนมาก ทำให้การสื่อสารล้น ในช่วงเวลาประกาศใช้แผนใหม่ ๆ
3.เจ้าหน้าที่ไม่เข้าใจแผนหรือรหัสที่ใช้เรียกแผน ในกรณีที่โรงพยาบาลนั้นไม่ค่อยได้มีการใช้ หรือซ้อมทบทวนแผน ทำให้การระดมคนไม่มีประสิทธิภาพ
3.การจัดการกับผู้ป่วยเดิม ที่มารับบริการในห้องฉุกเฉิน ซึ่งต้องมีการจัดการโดยทีมแพทย์และพยาบาลประสานขอ admit ผู้ป่วยอาการหนัก, หยุดให้บริการผู้ป่วยที่ไม่เร่งด่วนโดยส่งไปที่ OPD หรือนัดตรวจวันหลัง เพื่อเตรียมสถานที่รองรับผู้บาดเจ็บที่จะนำส่งมาในโรงพยาบาล
พบปัญหาในช่วงที่คนไข้แออัด เตียงบนหอผู้ป่วยเต็ม ซึ่งจำเป็นที่จะต้องมีการชี้แจงแก่ผู้ป่วยหรือญาติที่มารับบริการให้เข้าใจ
4.การจัดตั้ง zone ปฏิบัติการในโรงพยาบาล ในแผนควรชี้ให้เจ้าหน้าที่แต่ละคนเข้าใจถึงภาระงานและการจัดการของแต่ละ zone คือ บริเวณคัดแยก (Triage) ใช้พยาบาลหรือแพทย์ที่มีประสบการณ์ด้านการประเมินผู้บาดเจ็บ เพื่อคัดแยกตามระดับความเร่งด่วนเป็น 4 ระดับ แยกออกไปตาม zone ต่าง ๆ เป็น บริเวณสีเขียว (A), บริเวณสีเหลือง (B), บริเวณสีแดง (C), บริเวณสีดำหรือน้ำเงิน (D)
เจ้าหน้าที่สับสน เข้าประจำไม่ถูกบริเวณ ไม่ทราบว่าต้องหยิบอุปกรณ์ที่ใด หรือแม้กระทั่งไม่ทราบเลยว่าต้องทำอะไรบ้าง ซึ่งนอกจากจะเขียนระบุไว้ชัดเจนในแผนแล้ว ควรจัดทำเอกสารชี้แจง แบ่งไว้ในแต่ละจุดที่ใช้เป็นพื้นที่ดำเนินการ เริ่มต้นจาก ให้คนแรกที่อยู่ประจำจุดมาหยิบอุปกรณ์เช่น ป้ายชื่อเจ้าหน้าที่, เอี๊ยมเสื้อ, อุปกรณ์อื่นที่จัดเก็บใน ER ก่อนแล้วนำไปประจำยัง zone ปฏิบัติการ ในส่วนของป้ายชื่อห้อยคอหรือบัตรเจ้าหน้าที่ ด้านหลังควรเขียนอธิบายภาระงาน (job description) ไว้พลิกอ่านทบทวนได้โดยสะดวก
มีการเข็นคนไข้ zone A, B ผ่านเข้ามายัง zone C ก่อให้เกิดความแออัดในห้องอุบัติเหตุและฉุกเฉิน ซึ่งควรต้องเขียนระบุถึงทิศทางของการนำส่งผู้ป่วยเข้ายังแต่ละ zone ไม่ให้ทับซ้อนกัน
มีการขอส่ง x ray จากผู้บาดเจ็บใน zone A, B ปริมาณมาก ทำให้หน่วยรังสีไม่สามารถให้บริการได้ทัน
ขาดผู้ประเมินผู้บาดเจ็บซ้ำ โดยเฉพาะใน zone B ที่อาจมีอาการแย่ลง เช่น Hypovolemic shock จาก massive hemothorax หรือ hemoperitoneum, Airway compromise จาก moderate head injury เป็นต้น ซึ่งคนไข้กลุ่มนี้จำเป็นที่ต้องเคลื่อนย้ายไปยัง zone C
Zone C มักไม่ค่อยมีปัญหาในการคัดแบ่งแยก case แต่พบปัญหาในแง่การจัดการ คือ ถ้าผู้บาดเจ็บมีมากกว่าจำนวนเตียงที่รับได้ ทางทีมจะมีวิธีการตัดสินใจ ประสานหน่วยงานอื่น ที่เกี่ยวข้องเพื่อขยับขยาย นำส่งผู้บาดเจ็บออกจาก zone แล้วช่วยเหลือให้ทันได้อย่างไร
Zone D ที่ต้องรับมือกับญาติที่อยู่ในภาวะสูญเสีย เศร้าเสียใจ, เก็บรักษาและทำบัญชีทรัพย์สินจากผู้ประสบเหตุที่เสียชีวิต รวมไปถึงคำแนะนำในการจัดการกับศพ ก็เป็นงานที่ลำบากไม่น้อย
5.เจ้าหน้าที่ห้องบัตร (เจ้าหน้าที่เวชสถิติ) ที่ต้องทำบัตร รวบรวมรายชื่อผู้ป่วยทุกรายเก็บเป็นข้อมูลรายงานให้ฝ่ายบริหาร, อำนวยการทราบ
จำเป็นที่ต้องแบ่งเจ้าหน้าที่ห้องบัตรเข้ามาซักประวัติ ข้อมูลจากผู้ป่วย หรือรวบรวมข้อมูลที่ได้จากเจ้าหน้าที่ที่ประจำใน zone ต่าง ๆ นอกเหนือไปจากการทำบัตรอยู่แต่ในห้องบัตรเพียงอย่างเดียวซึ่งการทำงานในปริมาณมาก อาจก่อให้เกิดความผิดพลาดในส่วนของข้อมูลเช่น พิมพ์ชื่อผิด, สลับบัตรกัน, เกิดการสูญหายของบัตรประชาชน, บัตรสิทธิ์ต่าง ๆ จึงควรหามาตรการป้องกัน
6.หน่วยประชาสัมพันธ์ ที่ทำหน้าที่รวบรวม และให้ข้อมูล ข่าวสารแก่ญาติ, ตำรวจ, ทีมงานอื่น, กลุ่มอำนวยการหรือแม้แต่สื่อมวลชน
ความไม่สมบูรณ์ของข้อมูลรายชื่อผู้ประสบเหตุ ซึ่งอาจเกิดจากข้อมูลที่ซ้ำซ้อนกันของแต่ละหน่วยงาน, การเก็บรวบรวมข้อมูลที่ยังไม่ครบถ้วน เพราะขาดอุปกรณ์เครื่องมือในการสื่อสารและรายงานอย่างพอเพียง
การให้ข่าวแก่ญาติที่โทรศัพท์เข้ามาสอบถามถึงอาการเจ็บป่วย ซึ่งทางทีมประชาสัมพันธ์ที่ไม่ใช่ทีมรักษาย่อมไม่ทราบถึงรายละเอียดของการบาดเจ็บ รวมไปถึงการพยากรณ์โรคด้วย
ในบางโรงพยาบาลที่ไม่มีการจัดตั้งหน่วยประชาสัมพันธ์ เพื่อให้ข้อมูลข่าวสารก็เกิดปัญหาเรื่องโทรศัพท์ที่จะใช้ติดต่อสื่อสารในห้องอุบัติเหตุและฉุกเฉิน เรื่องผู้ป่วยใช้งานไม่ได้ เพราะมีโทรศัพท์สายนอกจำนวนมากโทรเข้ามาสอบถาม หรือเกิดปัญหาญาติและประชาชนมามุงดูจำนวนมาก ทำให้การปฏิบัติงานของทีมรักษาไม่สะดวก
7.หน่วยงานสนับสนุนอื่น เช่น หน่วยรังสีวิทยา, ศูนย์เปล, หน่วยพยาธิวิทยา, ธนาคารเลือด, การเงิน, ธุรการ, ห้องจ่ายยา, พนักงานทำความสะอาด, หน่วยยานพาหนะ, หน่วยโภชนาการ, หน่วยจ่ายกลาง, หอผู้ป่วย, หอผู้ป่วย ICU, ห้องผ่าตัด, ห้องเก็บศพ เหล่านี้เป็นหน่วยงานที่จะช่วยขับเคลื่อนสถานการณ์วิกฤตให้ผ่านพ้นไปได้ด้วยดี
ขาดบุคลากรที่จะมาช่วยงานในหน่วยสนับสนุน ทำให้การทำงานล่าช้า ยกตัวอย่างเช่น คนเข็นเปลที่มีน้อยก็ทำให้คนไข้ต้องรอ admit นาน, เจ้าหน้าที่รังสีที่มีไม่เพียงพอ ก็ทำให้ผล film x ray ออกช้า มีผลไปถึงการตัดสินใจรักษาที่ล่าช้าออกไป, ขาดคนขับรถ refer ทำให้ไม่สามารถส่งผู้ป่วยไปรักษาต่อได้ทันท่วงที เป็นต้น
8.การส่งต่อผู้บาดเจ็บไปรักษาต่อยังโรงพยาบาลที่เหมาะสม
ขาดรถส่งต่อที่มีเครื่องมือพร้อม, ขาดคนขับรถ หรือพยาบาลที่มีประสบการณ์ในการดูแลผู้บาดเจ็บหนักระหว่างส่งต่อ ซึ่งโดยทั่วไปใช้พยาบาล 2 คนต่อผู้บาดเจ็บที่ใส่ท่อช่วยหายใจ 1 คน หากมีผู้บาดเจ็บหนักพร้อมกันหลายราย ทำให้การส่งต่อล่าช้าได้
โรงพยาบาลปลายทางไม่รับส่งต่อ ด้วยเหตุผลเตียงเต็ม, แพทย์เฉพาะทางไม่อยู่เวร,ไม่ใช่โรงพยาบาลในเขตรับส่งต่อ หรือเหตุผลอื่น ๆ ที่หลากหลาย ซึ่งในทางปฏิบัติแล้ว การเกิดอุบัติเหตุหมู่ไม่ควรที่จะต้องอิงตามการส่งต่อปกติ ควรรับ – ส่งต่อตามศักยภาพของโรงพยาบาลที่มี เพื่อคลี่คลายวิกฤตการณ์ลงให้เร็วที่สุด

แล้วในโรงพยาบาลของคุณล่ะ มีการทบทวนปัญหาที่พบจากการใช้แผนอุบัติเหตุหมู่และแก้ไขไปบ้างแล้วหรือยัง?