Editorial/บทบรรณาธิการ: ภัยพิบัติ(disaster)และอุบัติภัยหมู่ (mass casualty incident,MCI)

เนื่องจากช่วงเดือนก.ย. – พ.ย. พ.ศ.2551 ประเทศไทยเกิดภาวะขัดแย้งทางการเมืองค่อนข้างรุนแรงอันนำไปสู่การเกิดจลาจล และอุบัติภัยหมู่ โดยเฉพาะความรุนแรงที่เกิดความเสียหายอย่างมากเกิดขึ้น ณ กรุงเทพมหานครในวันที่ 7 ตุลาคม 2551 ซึ่งมีการใช้ทั้งแกสน้ำตาและระเบิดเพื่อปราบปรามจลาจล อันทำให้เกิดผู้บาดเจ็บทั้งฝ่ายประชาชนและตำรวจจำนวนมากซึ่งถูกนำส่ง โรงพยาบาลหลายแห่งในกรุงเทพฯด้วยกัน เหตุการณ์ครั้งนี้ได้สร้างความตื่นตัวอย่างมากในหมู่แพทย์ฉุกเฉินเกี่ยวกับ เรื่องภัยพิบัติและอุบัติภัยหมู่     

คำจำกัดความ

ภัยพิบัติ(disaster) ตามนิยามขององค์การอนามัยโลก(WHO)และThe Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization ( JCAHO)  ได้นิยามว่า เหตุการณ์ที่เกิดขึ้นโดยธรรมชาติหรือโดยมนุษย์อย่างทันทีและทำให้ระบบการ ดูแลรักษาที่มีอยู่เดิมชะงักลงหรือเพิ่มความต้องการในการปฏิบัติงานของ องค์กร  เหตุการณ์เช่นเดียวกันแต่เกิดในที่ห่างไกลหรือชนบทซึ่งอาจถือว่าเกินกำลัง ของโรงพยาบาลแห่งนั้นและต้องการความช่วยเหลือจากนอกโรงพยาบาลก็ถือว่าเป็น ภัยพิบัติ (Disaster = Need > Resource)  
อุบัติภัยหมู่ (mass casualty incident,MCI)  ตามนิยามของ JCAHO หมายถึง เหตุการณ์ที่มีผู้บาดเจ็บเกิดขึ้นจำนวนมากจนต้องระดมกำลังความช่วยเหลือจาก ทุกแผนกในโรงพยาบาลโดยอาจจำต้อง ส่งต่อไปรับการรักษาที่โรงพยาบาลอื่นทั้งในและนอกจังหวัด (MCI =Healthcare Needs > Resource) ทั้งนี้ MCI อาจจะไม่เกินกำลังความสามารถของบุคลากรทางการแพทย์ในพื้นที่และในภูมิภาคก็ ได้
การดูแลผู้ป่วยที่ได้ประสบภัยพิบัติหรืออุบัติภัยหมู่จำเป็นต้องมีมาตรฐาน ความรู้ในการประเมินสถานการณ์ รายงานข้อมูล และการตอบสนองต่อผู้ที่ได้รับผลกระทบ  ในประเทศอเมริกาได้มีการจัดสอนหลักสูตรการบริหารจัดการภัยพิบัติ ที่เรียกว่า National Disaster Life Support Educational Consortium (NDLSE) ภายใต้การบริหารจัดการของศูนย์ป้องกันและควบคุมโรค (Center of Disease  Control and  Prevention, CDC)  โดยที่หลักสูตรมี 2แบบซึ่งเป็นหลักสูตรต่อเนื่องกันคือ หลักสูตร Basic Disaster Life Support  และ Advanced  Disaster Life Support  
ในที่นี้จะกล่าวถึงหลักการบริหารจัดการในที่เกิดเหตุ   

หลักการบริหารจัดการในที่เกิดเหตุ

หลักการบริหารจัดการในที่เกิดเหตุและรักษาผู้บาดเจ็บจะคิดตามDisaster
paradigmซึ่งจะช่วยให้ผู้ปฏิบัติการจนถึงผู้บัญชาการเหตุการณ์ ต้องมีการประเมินสถานการณ์อย่างต่อเนื่อง คาดการณ์ของเหตุการณ์ล่วงหน้า และคาดการณ์ความต้องการระหว่างที่มีเหตุการณ์เกิดขึ้น
DISASTER paradigm
D - Detection
I -  Incident command
S – Safety and Security
A – Assess Hazards
S – Support
T – Triage/Treatment
E – Evacuation
R – Recovery
1. D - Detection
เป็นการประเมินสถานการณ์ว่าเกินกำลังที่เรามีหรือยัง ซึ่งควรประเมินตามตารางที่ 1

ตารางที่1 รายละเอียดของDetection

2. I -  Incident command
Incident command คือระบบ
ผู้บัญชาเหตุการณ์ ทั้งนี้เพื่อสามารถขอความร่วมมือในทุกหน่วยงาน ขยายงาน ยุบงาน เพื่อให้การบริหารจัดการที่คล่องตัว ในทุกสถานการณ์รุนแรง  หลักการของระบบผู้บัญชาเหตุการณ์นี้สามารถใช้ได้กับทั้งในโรงพยาบาลและในที่ เกิดเหตุ ระบบผู้บัญชาเหตุการณ์ประกอบด้วย 5ส่วน ดังแผนภูมิที่1

แผนภูมิที่1 องค์ประกอบของ INCIDENT  COMMAND

ระบบผู้บัญชาเหตุการณ์ เป็นผู้ที่มีอำนาจสูงสุดในการจัดการเหตุการณ์ทั้งหมด เป็นผู้ดูภาพรวมของการปฏิบัติการทั้งหมด เจ้าหน้าที่ประกอบด้วย  ผู้ดูแลทางการแพทย์  ผู้แทนจากส่วนราชการ และเจ้าหน้าที่ดับเพลิงหรือเจ้าหน้าที่ทำงานด้านสาธารณชน โดยแบ่งส่วนการทำงานเป็นฝ่ายวางแผน (Planning), ฝ่ายงบประมาณ (Finance/Administration), ฝ่ายจัดหา (Logistics), และ ฝ่ายปฏิบัติการ (Operations) ดังแผนภูมิที่1
2.1 ฝ่ายวางแผน(Planning)
ส่วนนี้จะรับรายละเอียดจากทุกฝ่ายแล้วทำการวิเคราะห์ ประเมินสถานการณ์อย่างต่อเนื่อง และวางแผนการทำงานเพื่อนำเสนอต่อทีมผู้บัญชาเหตุการณ์ในที่สุด
2.2ฝ่ายงบประมาณ (Finance/Administration )
ส่วนนี้รับผิดชอบค่าใช้จ่าย หรือจัดทำข้อตกลงเพื่อให้ได้มาซึ่งทรัพยากรที่ทีมผู้บัญชาเหตุการณ์ต้องการ รวมทั้งบันทึกกำลังคนที่ใช้ไป การบาดเจ็บ ความเสียหาย และค่าใช้จ่ายอื่นๆในการบริหารจัดการเหตุการณ์
2.3ฝ่ายจัดหา (Logistics)
รับผิดชอบในการจัดหาบริการต่างๆ อุปกรณ์ และวัตถุดิบที่จำเป็นในการสนับสนุนผู้ปฏิบัติงาน อาจรวมถึงการติดต่อสื่อสาร อาหาร น้ำดื่ม ยา และสิ่งปลูกสร้าง
2.4ฝ่ายปฏิบัติการ (Operations)
หน่วยนี้รับผิดชอบในการควบคุมสถานการณ์ และจัดการทรัพยากรทั้งหมด บทบาทค่อน ข้างแปรเปลี่ยนได้ง่าย อาจขยายการทำงานออกไปด้านกฎหมาย การควบคุมเพลิง และอื่นๆที่เกิดขึ้นกับเหตุการณ์ ลักษณะการทำงานของหน่วยนี้เพื่อนำเอาทีมค้นหา คัดแยก รักษา และขนย้ายมาทำงานร่วมกัน  ดังแผนภูมิที่2 และตารางที่2

 
แผนภูมิที่2 หน่วยงานที่ทำงานร่วมกันในฝ่ายปฏิบัติการ

ตารางที่2  บทบาทหน้าที่ของฝ่ายปฏิบัติการ(Operations)

3. S – Safety and Security
เมื่อไปถึงที่เกิดเหตุต้องคำนึงถึงความปลอดภัยต่อผู้ปฏิบัติงานทุกคนด้วย  โดยในที่เกิดเหตุอาจจำเป็นต้องขอความร่วมมือจากหน่วยงานความปลอดภัย นักผจญเพลิง พนักงานกู้ภัยและหน่วยงานอื่นๆในการร่วมกันทำงานในที่เกิดเหตุ  ทั้งนี้เพื่อสร้างความมั่นใจและความปลอดภัยให้แก่ผู้เผชิญเหตุก่อนเข้าไปใน พื้นที่   นอกจากนี้ผู้เผชิญเหตุก็ควรฝึกคิดเตรียมสถานการณ์ที่อาจพบไว้ล่วงหน้า ทั้งนี้เพราะสถานการณ์สามารถเปลี่ยนแปลงได้ตลอด เวลา  เมื่อทีมสามารถเข้าพื้นที่เหตุการณ์ได้แล้ว ต้องคำนึงถึงความปลอดภัยและป้องกันตนเองรวมทั้งทีมเป็นอันดับแรก จากนั้นจึงค่อยคำนึงถึงการป้องกันชุมชนเช่นคิดว่าทำอย่างไรเพื่อไม่ให้มีผู้ อื่นได้รับบาดเจ็บจากที่นี่อีก  จากนั้นจึงเน้นความสำคัญไปที่ป้องกันผู้บาดเจ็บ ท้ายที่สุดจึงคำนึงถึงการป้องกันสิ่งแวดล้อม เช่นตรวจดูการระบายทางน้ำ  และโอกาสเกิดไฟไหม้เป็นต้น
นอกจากนี้ควรมีการวาดแผนผังของพื้นที่ปลอดภัย ถนน พื้นที่สำคัญและตำแหน่งของโรงพยาบาลไว้ด้วย สังเกตทิศทางลมและภูมิประเทศที่อาจมีผลต่อการวางแผนเรื่องความปลอดภัย รวมทั้งตั้งจุดรวบรวมผู้บาดเจ็บ จุดปล่อยผู้บาดเจ็บ และจุดที่ผู้บาดเจ็บอยู่ เป็นต้น
4. A – Assess Hazards
ควรมีประเมินที่เกิดเหตุซ้ำๆเพื่อระแวดระวังวัตถุอันตรายต่างๆที่อาจเหลือ ตกค้างในที่เกิดเหตุ ได้แก่ อาจมีระเบิดชุดที่2 ที่วางไว้โดยผู้ก่อการร้าย    ความรู้ที่สำคัญคือ ทำงานให้เสร็จและย้ายออกให้เร็วที่สุด  นอกจากนี้แล้วก็ควรคำนึงถึงการป้องกันตนเองด้วยการสวมเครื่องมือป้องกัน ตนเองก่อนเข้าไปในที่เกิดเหตุอีกด้วย
5.S – Support
การเตรียมการล่วงหน้าเป็นสิ่งสำคัญ ผู้เผชิญสถานการณ์มักจะไม่สามารถหวังพึ่งการสื่อสารในขณะเกิดภัยพิบัติได้ ดังนั้นจึงควรมีแนวทางการปฏิบัติที่ชัดเจนเป็นส่วนสำรอง เช่น สิ่งจำเป็นพื้นฐานที่ต้องการใช้มีอะไรบ้าง  เป็นต้น จากข้อมูลในอดีตของการเผชิญกับภัยพิบัติต่างๆจะช่วยทำให้คาดการณ์ถึงสิ่งของ จำเป็นที่ต้องใช้ในที่เกิดเหตุได้
6.T – Triage/Treatment
ระบบการคัดกรองที่ใช้คือ MASS Triage Model อันประกอบด้วยMove, Assess,Sort และ Send ซึ่งเป็นระบบ
คัดกรองผู้บาดเจ็บจำนวนมากอย่างรวดเร็วโดยมีลำดับขั้นการปฏิบัติง่ายๆ  วิธีนี้สามารถแบ่งผู้ป่วยเป็นกลุ่มๆตามความรีบด่วนในการรักษา ดังID-me(Immediate, Delayed, Minimal และExpectant)ได้อย่างรวดเร็ว
MASS Triage
ประกอบด้วย
ก.M-Move
ข.A-Assess
ค.S-sort
ง.S-send
ก.M-Move  
ทำได้ดังตารางที่3 หลังจากแยกประเภทของผู้ป่วยได้แล้ว  บุคลากรควรเข้าไปประเมินผู้ป่วยที่ไม่สามารถเคลื่อนไหวได้ซึ่งอาจเป็นกลุ่ม ที่ต้องได้รับการรักษาเร่งด่วนเป็นลำดับแรก หรืออาจเป็นผู้บาดเจ็บที่เสียชีวิตแล้วก็ได้ เมื่อให้การรักษากลุ่ม
immediateแล้วจึงมาทำการช่วยเหลือกลุ่ม
delayedในลำดับต่อไป การแยกแยะวิธีนี้ไม่ได้ลงไปดูรายละเอียดของผู้ป่วยแต่ละราย  ในเวลาต่อมา บางรายอาจมีอาการแย่ลงและต้องการการช่วยเหลือเร่งด่วน ดังนั้นการคัดกรองจึงต้องทำอย่างต่อเนื่อง ไม่ใช่เพียงขั้นตอนเดียว

ตารางที่3 แสดงขั้นตอนในการแยกกลุ่มของผู้บาดเจ็บในที่เกิดเหตุ

ข.A-Assess
ขั้นตอนแรกไปที่กลุ่มImmediate โดยมองหาตำแหน่งที่มีผู้บาดเจ็บซึ่งไม่สามารถเดินได้ และไม่ทำตามสั่ง   จากนั้นให้ประเมิน ABC อย่างรวดเร็ว โดยสังเกตว่าทางเดินหายใจโล่งหรือไม่ หายใจสะดวกหรือไม่ ถ้ามีภาวะเลือดออกก็ควรกดแผลเพื่อห้ามเลือดไปก่อน แต่ถ้าผู้ป่วยมีอาการปางตายหรือเป็นการบาดเจ็บที่รักษาไม่ได้ก็ถือเป็น กลุ่มExpectantซึ่งแพทย์ควรปล่อยไว้และรีบไปให้การรักษาแก่ผู้ป่วยรายอื่น ต่อไป
ค.S-sort
ทำได้โดยการแยกแยะผู้ป่วยออกเป็น4กลุ่มตามID-me (Immediate, Delayed, Mininmal และExpectant)
ผู้ป่วยแต่ละกลุ่มจะมีลักษณะดังนี้
I- Immediate คือผู้ป่วยซึ่งมีภาวะคุกคามชีวิตหรืออวัยวะ ส่วนใหญ่เป็นผู้ป่วยที่มีภาวะแทรกซ้อนบางอย่างเกี่ยวกับABCเช่น ไม่มีแรงพอในการหายใจ  เลือดออกมากจนควบคุมไม่ได้ หรือแขนขาที่คลำชีพจรไม่ได้ เป็นต้น  
D-Delayed คือผู้ป่วยที่สามารถรอรับการดูแลรักษาพยาบาลได้โดยที่อาการไม่แย่ลงอย่าง รวดเร็วนัก รวมทั้งยังมีสัญญาณชีพปกติและทางเดินหายใจเปิดโล่งอีกด้วย ได้แก่
ผู้ป่วยที่มีแผลฉีกขาดลึกและมีเลือดออกมากแต่ห้ามเลือดได้โดยที่ชีพจรส่วนปลายยังคงปกติ หรือกระดูกหักแบบเปิด เป็นต้น
M-Minimal คือผู้บาดเจ็บที่สามารถเดินไปมาได้ เป็นผู้ป่วยที่มีสัญญาณชีพปกติและสามารถรอการรักษาได้เป็นวันโดยไม่เกิดผล เสียอะไร ผู้ป่วยกลุ่มนี้สามารถได้รับการช่วยเหลือจากบุคคลอื่นที่ไม่ใช่แพทย์ได้ นอกจากนี้พวกเขายังอาจทำหน้าที่อาสาสมัครในที่เกิดเหตุเพื่อช่วยเหลือ ผู้ป่วยรายอื่นได้อีกด้วย
E-Expectant คือผู้ป่วยที่มีโอกาสรอดชีวิตน้อยมากและทรัพยากรที่มีอยู่ไม่เพียงพอในการช่วยเหลือผู้ป่วยเหล่านี้  แท้จริงแล้ว
ผู้ป่วยทุกรายควรได้รับการรักษาแต่ระหว่างสถานการณ์ภัยพิบัติ การดูแลควรทำสิ่งที่ดีที่สุดให้คนจำนวนมากที่สุดเท่านั้น
ในการแยกแยะออกเป็นแต่ละกลุ่ม ต้องระลึกไว้เสมอว่าการบาดเจ็บที่รุนแรงที่สุดนั้นต้องได้รับการดูแลทันที และการคัดกรองจะมีการเปลี่ยนแปลงได้ตลอดเวลา เช่นในเบื้องต้นควรให้การดูแลผู้ป่วยในกลุ่ม
Immediateซึ่งมีภาวะคุกคามชีวิตหรืออวัยวะ จากนั้นจึงให้การดูแลรักษาผู้ป่วยในกลุ่ม
Delayedต่อทันที
ง.S-send
การขนย้ายผู้ป่วยออกจากที่เกิดเหตุ วิธีการต่างๆขึ้นกับกลุ่มที่ได้จากการคัดกรองและสภาวะทางคลินิก ผู้ป่วยควรจะ
1.รักษาแล้วปล่อยกลับจากที่เกิดเหตุเลย
2.ส่งไปยังโรงพยาบาลหรือสถานพยาบาล
3.ส่งไปหน่วยเก็บรักษาศพ
สรุป การใช้ MASS Triage Modelเป็นวิธีที่ง่ายในการใช้คัดกรองผู้บาดเจ็บจำนวนมากได้  การรักษาในช่วงของTriage/Treatment จาก DISASTER paradigm ควรทำต่อเนื่องไปในที่เกิดเหตุ จนกระทั่งย้ายผู้บาดเจ็บทั้งหมดออกจากที่เกิดเหตุได้
7.E – Evacuation
การอพยพผู้บาดเจ็บระหว่างที่เกิดเหตุ รวมทั้งการอพยพหน่วยกู้ภัยเมื่อถึงเวลาจำเป็น  การอพยพควรรวมถึงการดูแลครอบครัวของผู้ที่ประสบภัยด้วย
8.R – Recovery
ช่วงการฟื้นฟูเริ่มต้นทันทีหลังจากเกิดเหตุการณ์ ควรให้ความสนใจกับผลกระทบในระยะยาว ค่าใช้จ่าย และลดผลกระทบของเหตุการณ์ต่อผู้บาดเจ็บ ผู้เข้าช่วยเหลือ ชุมชน รัฐ  ประเทศและสิ่งแวดล้อมเป็นสำคัญ ได้แก่ การซ่อมแซมสาธารณสุขในพื้นที่ขึ้น  การให้คำปรึกษาในการจัดการภาวะวิกฤตทั้งด้านผลกระทบทางจิตใจ ความเครียดที่เกิดขึ้นในชุมชน  นอกจากนี้ยังดูแลเรื่องการจัดที่พักและเครื่องมือเครื่องใช้สำหรับผู้ประสบ อุบัติเหตุและครอบครัวอีกด้วย
หลังจากเหตุการณ์ผ่านไปแล้ว ในช่วงฟื้นฟูสภาพนั้นควรมีการทบทวนทุกครั้งเพื่อเป็นการเรียนรู้จาก ประสบการณ์   รวมทั้งทำการวางแผนแนวทางปฏิบัติ   แผนนโยบายในการป้องกันหรือบรรเทาเหตุอันเป็นการเตรียมความพร้อมเพื่อรับกับ ภัยพิบัติที่อาจเกิดขึ้นในอนาคต

สรุป

การดูแลผู้บาดเจ็บในที่เกิดเหตุควรใช้หลักการบริหารจัดการตามDisaster paradigm อันประกอบด้วย
D – Detection เป็นการประเมินสถานการณ์ว่าเกินกำลังหรือไม่
I -  Incident command เป็นระบบผู้บัญชาเหตุการณ์และผู้ดูภาพรวมของการปฏิบัติการทั้งหมด
S – Safety and Security ประเมินความปลอดภัยของผู้ปฏิบัติงานในที่เกิดเหตุ
A – Assess Hazards ประเมินสถานที่เกิดเหตุเพื่อระแวดระวังวัตถุอันตรายต่างๆที่อาจเหลือตกค้างในที่เกิดเหตุ
S – Support เตรียมอุปกรณ์และทรัพยากรที่จำเป็นต้องใช้ในที่เกิดเหตุ
T – Triage/Treatment การคัดกรองและให้การรักษาที่รีบด่วนตามความจำเป็นของผู้ป่วย โดยการใช้หลักการของMASS Triage Model( Move, Assess, Sort และ Send) เพื่อคัดแยกผู้ป่วยแบ่งเป็นกลุ่มตามID-me ( Immediate, Delayed,Minimal,Expectant)ได้อย่างรวดเร็ว
E – Evacuation การอพยพผู้บาดเจ็บระหว่างเหตุการณ์
R – Recovery การฟื้นฟูสภาพหลังจากเกิดเหตุการณ์

เอกสารอ้างอิง

1.American Medical Association , National Disaster Life Support Foundation.All-Hazards Course Overview and DISASTER Pradigm. In:Dallas Cham E.,PhD, Coule Phillip L.,MD,FACEP,James  James J.,MD,DrPH,MHA,et al editors. Basic Disaster Life Support TM Provider Manual Version2.6 USA;2007:1-1 – 1-27
2.Noji Eric K., Kelen Gabor D. Disaster Preparedness. In Tintinalli  Judith E.,MD,MS. editors. Emergency Medicine : A Comprehensive Study Guide. 6th edition. New York: McGraw-Hill:2004: 27-35